Solicitud de Prèstamos Personal PERSONA FISICAPERSONA JURIDICA Datos Solicitud Préstamo NuevoRenovaciòn Fecha: Monto Solicitado RD$: Plazo: Propositos: Datos Solicitante Nombre y Apellidos: Apodo: Cèdula No: Nacionalidad: Estado Civil: Edad: Grado de Educación: No. de Dependientes: Ocupación: Vivienda:PropiaAlquilada Años de permanencia en la vivienda: Dirección: Sector: Tel. Res: Celular: Vehiculo propio:SiNo Marca: Modelo: Año: Si es empresa propia: Nombre de la Empresa: No. Empleados: Dirección: Tel: E-mail: Tiempo Actual en la empresa: Si es Empleado: Empresa que lo Emplea Dirección: Cargo: Tiempo de Servicio: Sueldo Mensual RD$: Tel: E-mail: Nombre y Apellidos Cónyuge: Cèdula: Nombre de la Empresa donde Trabaja: Sueldo Mensual RD$: Direcciòn: Cargo: Tiempo de Servicio: Tel: E-mail: Tres (3) Familiares cercanos que no vivan con usted: Nombres y Apellidos Parentesco Dirección Telefono(s) Préstamos concedidos: Nombres y Apellidos Fecha Institución Pago Mensual Vencimiento Cuentas en Bancos: Tipo de Cuenta No. de Cuenta Banco Datos Garante Solidario Nombre y Apellidos: Apodo: Cèdula No.: Nacionalidad: Estado Civil: Edad: Ocupación: Grado Educación: No. de Dependiente(s): Sueldo Mensual RD$: Otros Ingresos RD$: Vivienda PropiaAlquilada Pago Mensual RD$: Años de permanencia en la vivienda: Dirección: Sector: Tel. Res: Celular: Vehiculo propio: SiNo Marca: Modelo: Año: Tres (3) Familiares cercanos que no vivan con usted: Nombres y Apellidos Parentesco Dirección Telefono(s) Préstamos concedidos: Nombres y Apellidos Fecha Institución Pago Mensual Vencimiento Cuentas en Bancos: Tipo de Cuenta No. de Cuenta Banco Si es empresa propia: Nombre de la Empresa: No. Empleados: Dirección: Tel: E-mail: Tiempo Actual en la empresa: Si es Empleado: Empresa que lo Empresa Dirección: Cargo: Tiempo de Servicio: Sueldo Mensual RD$: Tel: E-mail: Parentesco y/o relación con el solicitante: Nombre y Apellidos Cónyuge: Cèdula: Nombre de la Empresa donde Trabaja: Sueldo Mensual RD$: Direcciòn: Cargo: Tiempo de Servicio: Tel: E-mail: DATOS GARANTÍA InmuebleMaquinaria e equipoVehìculoOtros Descripcion de la Garantìa: Comprando en RD$: Tasado en RD$: Tasación realizara por: Tasado en RD$: Certificamos que todas las informaciones más arriba indicadas son correctas, y autorizamos a la (COOPROSERVICIOS), a hacer lo que estime necesario para su verificación y comprobación. Por lo que autorizamos a la COOPERATIVA DE AHORROS, CREDITOS Y SERVICIOS MULTIPLES DE LOS SOCIOS DE PROSERVICIOS de crédito y a suministrar todas las informaciones derivadas de la experiencia de estre crédito a los Centro de Información Crediticias aprobados por la Superintendencia de Bancos, y renuncio expresa y formalmente al ejercicio de cualquier acción o demanda a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa o motivo. Firma Solicitante Firma Garante Solidario Para Uso exclusivo comite credito Monto Aprobado RD$: Tasa: Plazo: Garantìa(s): Observaciones: Firma Autorizada: Firma Autorizada: Firma Autorizada: Fecha: Fecha: Fecha: Programa Prevención Lavado de Activos CONOZCA SU ASOCIADO PERSONA FISICA SOCIO NUEVO: SiNo Fecha: INFORMACIÓN BÁSICA DEL SOCIO TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CEDULAPASAPORTEID RESIDENCIA NUMERO: NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: TELÉFONO RESIDENCIAL: CELULAR: OFICINA: CORREO ELECTRÓNICO: INSTAGRAM O FB: OCUPACIÓN: DIRECCIÓN INFORMACIÓN BÁSICA DEL CONYUGUE (SI APLICA) TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CEDULAPASAPORTEID RESIDENCIA NUMERO: NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: TELÉFONO RESIDENCIAL: CELULAR: OFICINA: CORREO ELECTRÓNICO: INSTAGRAM O FB: OCUPACIÓN: INFORMACIÓN LABORAL NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA O NEGOCIO: RNC: TIPO DE ACTIVIDAD: CARGO O POSICIÓN: FECHA DE INGRESO EN LA EMPRESA: INGRESOS MENSUALES: (RD$) OTROS INGRESOS MENSUALES (RD$) JUSTIFICACIÓN DE OTROS INGRESOS: NOMBRE DE JEFE INMEDIATO: DIRECCIÓN DE EMPRESA DONDE LABORA: TELÉFONO: CORREO ELECTRONICO: TIPOS DE CUENTAS BANCARIAS LOCALES O EXTRANJERAS, EN CASO DE QUE EXISTAN 1. TIPO DE CUENTA: NOMBRE DE BANCO: PAIS: CIUDAD O ESTADO: 2. TIPO DE CUENTA: NOMBRE DE BANCO: PAIS: CIUDAD O ESTADO: 3. TIPO DE CUENTA: NOMBRE DE BANCO: PAIS: CIUDAD O ESTADO: REFERENCIAS COMERCIALES 1. NOMBRE DE COMERCIO: TELÉFONO: DIRECCIÓN: 2. NOMBRE DE COMERCIO: TELÉFONO: DIRECCIÓN: 3. NOMBRE DE COMERCIO: TELÉFONO: DIRECCIÓN: ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN DE PRODUCTOS EN LA COOPERATIVA (NO APLICA SI ES NUEVO SOCIO) PRODUSTOS QUE POSEE EN LA COOPERATIVA: PRÉSTAMO(S) NUMERO: CERTIFICADO(S) FINANCIERO(S) CUENTA(S) AHORRO(S) NUMERO: CUENTA DE APORTACIONES MONTO PROMEDIO, A DEPOSITAR MENSUALMENTE EN LA(S) CUENTA(S) RD$ PROPÓSITO DEL O LOS SERVICIO(S) QUE ANTICIPA SOLICITAR RD$ NUEVO(S) PRODUCTO(S) SOLICITADO(S) PRÉSTAMO(S) MONTO A SOLICITAR (RD$) CUENTA(S) AHORRO(S) MONTO APERTURA (RD$) MONTO PROMEDIO, A DEPOSITAR MENSUALMENTE EN LA(S) CUENTA(S) RD$ CERTIFICADO(S) FINANCIERO(S) MONTO APERTURA (RD$) INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA 1.ES O HA SIDO FUNCIONARIO DEL GOBIERNO, EMPRESA GUBERNAMENTAL O PARTIDO POLÍTICO (PEPS)? EMPRESA GUBERNAMENTAL O POLÍTICA: CARGO: SINO 2.TIENE ALGÚN PARENTESCO CON ALGÚN FUNCIONARIO O EX FUNCIONARIO DEL GOBIERNO, EMPRESA GUBERNAMENTAL O PARTIDO POLÍTICO? SINO 3.¿HA MANEJADO O MANEJA RECURSOS PÚBLICOS DURANTE LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? SI ES AFIRMATIVO, EN QUE INSTITUCION: SINO 4.¿HA POSEÍDO O POSEE ALGÚN GRADO DE PODER PÚBLICO DURANTE LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? SI ES AFIRMATIVO, EN QUE INSTITUCION: SINO 5.¿ES PERSONA RECONOCIDA O DE INFLUENCIA PÚBLICA? SINO 6.¿ES AFIRMATIVA ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES PARA SU CÓNYUGE, PADRES, ABUELOS, HIJOS, NIETOS, SUEGROS, NUERAS O YERNOS? ESPECIFIQUE QUENES Y QUE INTITUCION: SINO YO Igualmente, autorizo expresa e irrevocablemente a la Cooperativa para que en caso de ser necesario pueda ceder la información proporcionada en este formulario, incluyendo datos de carácter personal, reconociendo y garantizando que la cesión de dichas informaciones por parte de la Cooperativa, sus empleados, directores y accionistas no conllevara violación de secreto profesional a los efectos del artículo 377 del código Penal, ni generara responsabilidad a los efectos del Articulo 1382 y siguientes del Código civil. Tampoco supondrá una violación a los términos de la Ley 172-13 sobre la Protección de Datos de Carácter Personal. Por este medio renuncio expresa y formalmente al ejercicio de cualquier acción o demanda legal, manteniendo libre e indemne de toda reclamación a sus representantes, accionistas y demás causahabientes en virtud de las disposiciones del Articulo 1120 del Código Civil y de las disposiciones de la ley 155-17, de 1 de junio de 2017 contra el Lavado de Activos y el Financiamiento del Terrorismo. Asi mismo, en pleno ejercicio de mis facultades y bajo mi total consentimiento extiendo esta autorización aun después de la disolución de la sociedad que represento, intención que deberá ser respetada y acatada por nuestros causahabientes. La Cooperativa se reserva el derecho de solicitar información y documentos adicionales para dar cumplimiento a las normas de prevención de lavado de activos de las que sea sujeto obligado. En caso de que el solicitante no suministre las informaciones o documentos requeridos. La Cooperativa, se reserva el derecho de cancelar o declinar los servicios solicitados. FIRMA SOCIO FECHA VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN: TELÉFONOS: TRABAJODOMICILIOREFERENCIAS PERSONALES INFORMACIÓN CREDITICIA SINO CLASIFICACIÓN DE RIESGO BAJOMEDIOALTO OBSERVACIÓN: REVISADO POR: FIRMA: FECHA: SELLO EMPRESA NOMBRE OFICIAL DE CUMPLIMIENTO: FIRMA: FECHA: Programa Prevención Lavado de Activos CONOZCA SU ASOCIADO PERSONA JURIDICA INFORMACIÓN BÁSICA NOMBRE O RAZON SOCIAL: RNC: FECHA DE CONSTITUCION: LUGAR DE CONSTITUCION: TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO: DIRECCIÓN PÁGINA WEB: INSTAGRAM O FB: INFORMACION DE ACTIVIDAD ECONOMICA TIPO DE EMPRESA: PRIVADAPÚBLICAONGMIXTA SI ES ONG, FAVOR INDICAR LA PROCEDENCIA DE LOS FONDOS QUE RECIBE ESTA ORGANIZACIÓN: SECTOR PRIVADOSECTOR PUBLICOONGAMBOS MONTO ANUAL QUE RECIBE RD$: DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA: SECTOR: COMERCIALINDUSTRIALFINANCIEROMIXTASERVICIOS TIPO DE ACTIVIDAD SERVICIOS FINANCIEROSTELECOMUNICACIONESMETALMECANICOCONSTRUCCIONEDUCACIONQUIMICOSERVICIOSTRANSPORTEPRETROLEOTURISMOCEMENTOSALIMENTOSSEGUROTEXTILESSALUDINFORMATICAAGRICOLAFARMACEUTICA OTROS, CUÁL?: INFORMACION FINANCIERA INGRESOS ANUALES ACTIVIDAD PRINCIPAL: MENOS DE RD$20 MMRD$20 MM a RD$100 MMRD$100 MM a RD$200 MMRD$200 MM a RD$1,000MMRD$1,000 MM a RD$4,000 MMMAS DE 4,000 MM OTROS INGRESOS PROMEDIO MENSUAL RD$ DESCRIPCION DE ACTIVIDAD ECONOMICA DE OTROS INGRESOS (ACTIVIDAD SECUNDARIA) CUENTAS BANCARIAS TIPO DE CUENTA BANCO TIPO DE CUENTA BANCO INFORMACIÓN BÁSICA DE AUTORIDAD CON FIRMA TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CEDULAPASAPORTEID RESIDENCIA NUMERO: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: TELÉFONO RESIDENCIAL: CELULAR: OFICINA: CORREO ELECTRÓNICO: DIRECCIÓN ACCIONISTAS PRINCIPALES 1. TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CEDULAPASAPORTEID RESIDENCIA NUMERO: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: TELÉFONO RESIDENCIAL: CELULAR: OFICINA: CORREO ELECTRÓNICO: DIRECCIÓN 2. TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CEDULAPASAPORTEID RESIDENCIA NUMERO: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: TELÉFONO RESIDENCIAL: CELULAR: OFICINA: CORREO ELECTRÓNICO: DIRECCIÓN 3. TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CEDULAPASAPORTEID RESIDENCIA NUMERO: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: TELÉFONO RESIDENCIAL: CELULAR: OFICINA: CORREO ELECTRÓNICO: DIRECCIÓN DE VERACIDAD Y AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN Y CONSULTA DE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA AUTORIZACIÓN DE ADMINISTRACIÓN Y CESIÓN DE INFORMACIÓN SUMINISTRADA FECHA SELLO EMPRESA Firma y Representante Legal / Apoderado Legal LAS INFORMACIONES CONSIGNADAS EN ESTE FORMULARIO FUERON VERIFICADAS Y COMPLETADAS POR: DATOS DEL OFICIAL DE SERVICIOS: NOMBRE: FIRMA: FECHA: OBSERVACIONES: DATOS DEL OFICIAL DE CUMPLIMIENTO: NOMBRE: FIRMA: FECHA: Δ